Режим работы центра:

c 08:00 до 22:00

без обеда и выходных

Звоните нам:

+7 (499) 394-60-49

психологический центр
Помощь психолога >> Статьи
24 мая, 2013

В статье на клиническом примере работы детского психолога показан начальный этап игровой психотерапии, акцент сделан на процессе простраивания психотерапевтических границ работы. Отражены возможные трудности в установлении терапевтических границ и пути их преодоления.

Терапевтические границы в игровой терапии

Любой ребенок нуждается в стабильной семейной обстановке для нормального роста, гармоничного развития. В младенчестве потребность ребенка в безопасности удовлетворяет мать, устанавливая ограничения, в первую очередь, для того, чтобы сохранить его жизнь и здоровье. Однако, при неблагоприятном взаимодействии в диаде «мать-ребенок» возникают различного рода отклонения в функционировании психического аппарата младенца, что способствует началу его развития по невротическому пути.

Строгое соблюдение рамок психологической работы возвращает пациенту ощущение стабильности происходящего, снижает тревогу не только в терапевтической ситуации, но и в повседневной реальности, которая постепенно перестает быть хаотичной и пугающей.

Представители психоаналитического подхода считают, что регулярные встречи фиксированной продолжительности, постоянство места аналитических сессий являются неотъемлемым фактором коммуникации между психологом и клиентом [Кинодо Ж.-М.,2008 г.] Фрейд постулировал необходимость соблюдения строгого режима работы с невротическими пациентами: «только после того, как многие годы занимался психоанализом при строгом соблюдении принципа выделенного часа, по-настоящему убеждаешься в значении психогении в повседневной жизни человека» [Фрейд З., 2008, стр.187].

Цель данной статьи – отразить процесс простраивания границ работы в игровой терапии с маленьким ребенком

Игровая терапия накладывает определенные обязательства в отношении соблюдения границ работы на ребенка. Сущность такой работы – создание особого пространства, в котором ребенок может быть самим собой, осознавая свои чувства, тревоги, страхи. Однако, «в ситуации вседозволенности дети не могут чувствовать себя в безопасности, у них нет ощущения, что их ценят и принимают» [Лэндрет Г.Л., 1994, стр. 37].

Придерживаясь определенных правил во время игровой терапии, требуя их соблюдения от ребенка, психолог дает ему так необходимое ощущение предсказуемости и стабильности происходящего, выступая на сессии гарантом физической и эмоциональной безопасности своего маленького пациента.

В безопасной атмосфере психологического сеттинга ребенок может безбоязненно выражать негативные чувства, не опасаясь причинить вред окружающим.

Существует целый ряд специфических правил, сформулированных игровыми психотерапевтами, соблюдение которых необходимо тщательно отслеживать.

Сама атмосфера игровой комнаты насыщена стимулами, соблазнами для ребенка; отношения в такой атмосфере более неформальные, чем в кабинете детского психолога. Основными правилами для ребенка в игровой комнате являются запреты: причинять физический ущерб психологу; играть с его личными вещами; забирать игрушки из игровой комнаты; ломать игрушки; уходить из игровой комнаты, когда заблагорассудится; задерживаться в игровой комнате после окончания сеанса [Лэндрет Г.Л., 1994, стр. 37]. Начинающему игровому терапевту может быть сложно создать безопасное пространство для работы. На его пути встречается масса вопросов: как быть, если ребенок не хочет играть, а плачет и просится домой; что делать, если он уносит с собой игрушки; как поступить с мамой, которая «врывается» на сессию и требует внимания специалиста тогда, когда это время предназначено ребенку.

***

Подобные трудности и возможные пути их преодоления мы рассмотрим на клиническом примере работы психолога детского сада с Александром.

Саше не было трех лет, когда его мама обратилась к психологу детского сада, который с начала года мальчик начал посещать.

На первую консультацию они пришли вдвоем – 34-летняя мама Инна и Александр. Мама говорила о своей озабоченности тем, что у ее сына проблемы с приучением к горшку, сном, питанием. Саша очень плохо кушал, мама до сих пор кормила его «с ложечки»; ночной сон ребенка был коротким, он подолгу не мог успокоиться в своей кроватке и, как выяснилось позже, спал вместе с мамой. Было очевидно, что беспокойство мамочки оправдано – Саша выглядел годовалым малышом, он был маленького роста, очень худенький.

Инна рассказала о своей семье: она - успешный менеджер, муж – программист, Саша – единственный ребенок, но у отца есть дочь от первого брака девяти лет.

Инне была предложена следующая схема психологической помощи семье: игровая терапия с Александром раз в неделю и еженедельные семейные сессии для родителей. Согласно договоренности работа специалистов не оплачивалась семьей.

Результаты диагностической встречи показали, что Александр – смышленый, развитый мальчик с большим словарным запасом. Однако, психологу стали очевидны его сложности с выполнением каких-либо заданий, он не «слышал» инструкции, брался только за то, что было ему интересно. Когда интересы Александра и требования психолога совпадали, тогда мальчик справлялся с заданиями хорошо. Очевидна была десинхрония развития ребенка: его когнитивное развитие соответствовало возрасту, а эмоциональные и волевые компоненты развития «западали».

На первой игровой сессии Саша продемонстрировал психологу свое нежелание «слышать» инструкции, выполнять правила. В конце занятия Александр набрал полные ладони маленьких игровых фигурок, намереваясь забрать их с собой.

Так перед психологом встали вопросы: когда надо вводить ограничения? Стоит ли зачитывать длинный список запретов и требований в самом начале работы или надо дождаться того момента, который сделает актуальным одно из правил, и только тогда озвучивать его?

Лэндрет Г.Л. утверждает, что при всей важности соблюдения терапевтических ограничений, их следует устанавливать только по мере необходимости [Лэндрет Г.Л., 1994, стр. 37]. Для Александра подобная необходимость возникла на первой же встрече с психологом. Он стоял, нахмурившись, с упрямым выражением лица, еле удерживая в обеих ладошках игрушки. Слова психолога: «Ты знаешь, в этой комнате у нас есть свои правила. Забирать игрушки нельзя. Но в следующий понедельник ты опять найдешь их здесь» не возымели никакого действия, Саша по-прежнему хмуро смотрел на специалиста, отказываясь расстаться с захваченным «богатством».

Так вышло, что Александр был обделен материнским вниманием. Напряженная работа заставляла его маму – успешного специалиста – часто бывать в длительных командировках. Мальчик с годовалого возраста оставался с отцом. Частые и неожиданные разлуки с мамой не могли не травмировать ребенка.

Малер сформулировала теорию сепарации-индивидуации, выделяя субфазу консолидации объекта. В этот период, не завершающийся в определенное время, а продолжающийся всю жизнь, происходит достижение константности объектов. Во время физического отсутствия матери ее может заменять внутренний образ, который для ребенка остается относительно стабильным, несмотря на возможные фрустрации [Малер М., Мак-Девитт Дж. Б., 2005] У Саши из-за тяжелых разлук с матерью не было уверенности в том, что их любящие взаимоотношения будут продолжаться.

Внимание специалиста, несомненно, стало для Саши нарциссическим «подарком». Именно поэтому ему так хотелось унести с собой частичку

игровой комнаты, чтобы не потерять эту новую связь со специалистом, как он не раз терял связь со своей мамой.

Психолог, понимая состояние Саши в тот момент, находилась в сложном положении. С одной стороны, было понятно, насколько ребенок травмирован разлукой с матерью, как тяжело ему выпустить из рук эти игрушки; однако, необходимо было четко выдерживать границы психологической работы.

Сессия закончилась, а Саша не уходил из игровой комнаты. Своевременное окончание игрового сеанса является одним из очень важных условий успешности всей терапии [Экслайн В., 2003].

Психолог испытывала чувство сожаления, что приходится настаивать на правилах. Это была вторая встреча с ребенком, важно было и установить с Сашей доверительные отношения, и ввести необходимые ограничения, не опасаясь потерять симпатию ребенка.

Саша, несомненно, почувствовал сомнения специалиста в том, стоит ли настаивать на правилах, и, после долгих переговоров, унес с собой одну из «захваченных» игрушек. Не помогли такие, казалось бы, полезные и правильные увещевания психолога: «Тебе так сильно хочется унести с собой хоть что-то, ты можешь спрятать эти игрушки здесь, в комнате, а в следующий понедельник найдешь их на том же месте». Уже на первой встрече были нарушены установленные границы: Александр, уходя из игровой комнаты позже установленного срока, зажимал в маленькой ладошке выбранную игрушку.

Детскому терапевту важно помнить, что принятие реальности с ее ограничениями – неотъемлемая часть жизни любого человека.

Необходимо иметь внутреннюю уверенность в том, что настаивание на правилах – это не ситуация давления на ребенка, а ситуация, за которой начинается новый рост [Оклендер В., 2000]. Обрести подобную уверенность в процессе работы с конкретным ребенком часто помогает супервизионная помощь, в процессе которой специалист может выразить свои сомнения, чувства.

В работе с Сашей психолог с помощью супервизора справилась со своими сомнениями, ее уверенность в необходимости соблюдения правила – не уносить игрушки – передалась и мальчику, который еще долго с сожалением раскрывал кулачок, все-таки оставляя игрушки в комнате.

А тем временем Саша использовал любую возможность для того, чтобы задержаться в игровой комнате подольше. Так, в конце второй встречи он попросил воды (сделав всего глоток из предложенного стакана), на третьей сессии – обкакался; снова и снова задерживаясь в игровой комнате дольше положенного времени. В такие трудные моменты помогали интерпретации психолога относительно того, как Александру не хочется расставаться: «Тебе так сильно хочется побыть со мной еще, сейчас наше время закончилось, в следующий понедельник я приду, как всегда». Саша уже знал, что встречается со специалистом каждый понедельник.

В этот период работы Саша часто строил башенки из кубиков, разрушал их, строил заново, опять разрушал. Это было похоже на отражение его переживаний относительно расставаний с психологом. Так же «выстраивались» встречи, а окончание времени сессии воспринималось как разрушение отношений. «Смотри, это как наши с тобой понедельники! Вот закончился один, но через неделю будет еще один, потом еще…»

Такие интерпретации помогали мальчику осознать, что отношения не заканчиваются после расставания.

Терпеливое и уверенное поведение психолога в сложные моменты работы, его интерпретационные высказывания, символизирующие тревоги ребенка, помогают преодолеть возможные трудности с введением необходимых ограничений.

После того, как на одной из встреч Саша обкакался, ситуация с уходом из игровой комнаты изменилась – мальчик спокойно реагировал на слова психолога об окончании времени занятия, принимал участие в уборке игрушек. Это было похоже на протест против правил. Ребенок, словно показав свою «грязную» часть, увидел ее принятие специалистом, и это помогло ему, в свою очередь, принять одно из правил терапии – не оставаться в игровой комнате после окончания занятия.

***

Наступил следующий этап выстраивания терапевтических границ. В этой работе ситуация осложнялась еще тем, что психологу надо было самому забирать Сашу из группы и отводить назад, что создавало дополнительные сложности, размывая границы сессии, делая отношения между специалистом и клиентом еще более неформальными, интимными. На пятой сессии возникла новая сложность – Саша спокойно покидал игровую комнату, однако, отказывался заходить в свою группу. Он то убегал от психолога, то садился на лестничные ступеньки и не двигался с места. Слова психолога: «Тебе так не хочется расставаться, ты очень хотел бы еще побыть со мной», казалось, не были услышаны.

Чувства психолога - растерянность, злость, ощущение бессилия, - возможно, были похожи на Сашины чувства. Отсутствие четкого распорядка сна и питания; неожиданные, а от того еще более травмирующие, «исчезновения» мамы, заставляли его чувствовать себя беспомощным, растерянным в своей семье.

Тем временем «посиделки» на лестнице продолжались. Казалось, работа зашла в тупик. Саша не слышал психолога, а той как будто не хватало уверенности и твердости в соблюдении границ.

В один из таких моментов в отношения Саши со специалистом вмешалась сотрудница детского сада. Мальчик опаздывал на обед, из группы выбежала нянечка, схватила его на руки и унесла плачущего, извивающегося ребенка.

Терапия – это не только процесс принятия личности ребенка, но и опыт научения. Разумные ограничения позволяют ребенку пережить совершение выбора, развивая чувство ответственности за самого себя, за собственное благополучие. Так, Саша, сделав свой выбор – остаться на лестнице во время обеда – столкнулся с его последствиями – агрессией нянечки.

Психологу следовало, возможно, уменьшить игровое время сессии за счет тех минут, что Александр проводил на лестнице, предварительно на сессии обсудив это с ним. Это позволило бы избежать вмешательства посторонних в терапевтический процесс.

Следующие две встречи не состоялись из-за болезни Александра – болело горло. Словно эти правила, требования, запреты «встали поперек горла» мальчику, а, может быть, своей болезнью он выражал обиду на психолога за то, что та не смогла защитить его, допустив такую агрессию извне.

***

После болезни поведение Александра изменилось. Он стал более внимательным к личности психолога. «А как тебя зовут?», - спросил Саша вдруг на седьмой встрече. Мальчик, преодолев сложный этап работы, готов был строить со специалистом новые, осознанные отношения.

На этом этапе работы появилась необходимость в других ограничениях. Саша стал обращать внимания на одежду, украшения, личные вещи психолога. Все чаще звучали требования: «Дай мне твои часы, хочу твои бусы». Слова психолога «Ты можешь посмотреть на мои часы, трогать их нельзя» были восприняты Сашей спокойно, он рассматривал стрелки на часах психолога, интересуясь, в каком положении они будут находиться в момент окончания занятия. Ребенок как будто, наконец-то, принял реальность с ее ограничениями, что, несомненно, говорило о прогрессе в психологической работе.

Александр стал способен выстраивать отношения иначе, вступая в диалог, а не «хныча» без слов, как раньше. Его мама, пришедшая на одну из сессий пообщаться со специалистом, подтвердила, что Саша стал намного «разумнее» говорить, «совсем как взрослый». Возможно, то, что психолог называла мальчика во время работы полным именем – Александр – дополнительно стимулировало к росту его «взрослую» часть.

Часто в детской терапии границы «подвергаются» проверке на прочность родителями ребенка. Специалист, работающий с ребенком, несомненно, должен давать родителям обратную связь, держа их в курсе происходящего в терапии. Но делать это необходимо в отдельное время, заранее согласовывая встречу.

Мама Саши решила нанести визит психологу сына в одну из сессий, не предупредив заранее о своем приходе. Разговор специалиста с мамой начался за несколько минут до начала игровой сессии. Саша заметно нервничал, закрывал ладошкой рот говорящей с психологом маме, кричал. В какой-то момент Саша закрыл рот и психологу, но, услышав ее слова: «Так нельзя делать. Я знаю, ты хочешь поскорее начать занятие, через две минуты начнется наше время», успокоился, затих и дал взрослым завершить беседу. Подобная твердость и уверенность психолога вернули ребенку ощущение безопасности, которое он потерял было из-за неожиданного «вторжения» мамы в игровое пространство.

В один из следующих понедельников в детском саду проводился День открытых дверей. Родители потенциальных посетителей детского сада знакомились с персоналом, помещениями, режимом детского учреждения, небольшими группами расхаживая по садику, нарушая обычный, размеренный и неторопливый распорядок.

Одна такая группа родителей во главе с заведующей сада забрела и в зал, где проходили занятия психолога с Сашей. Оживленный, болтающий мальчик вошел в зал вместе со специалистом и буквально «оцепенел» на секунду – его безопасное пространство было нарушено «бесцеремонными» посетителями. Опережая психолога, Саша сделал шаг вперед, закрыв своей маленькой фигуркой специалиста, и возмущенно сказал, обращаясь к заведующей: «Что они здесь?! Это наша комната!!!» Мальчик продемонстрировал окружающим, что он усвоил правила, подчиняется им сам и готов безбоязненно заявить о существующих границах взрослым.

***

Новый этап психологической работы с Александром ознаменовался появлением в игровой комнате зловещих персонажей - пауков, динозавров, драконов, лесных зверей. Психологу удалось создать для Саши защищенное и предсказуемое пространство, которое стало наполняться чувствами и переживаниями ребенка. Страхи и тревоги - до сих пор не символизированные, не понятные окружающим, мешавшие ребенку вести полноценную детскую жизнь: спать, кушать и расти – стали видны психологу.

***

В данной статье мы на клиническом примере продемонстрировали возможные сложности выстраивания границ в игровой терапии, рассмотрели пути их решения. О необходимости введения различного рода ограничений, соблюдения определенного дня и часа психологической работы говорят специалисты многих направлений.

Психологу следует занять однозначную и твердую позицию, когда в терапевтическом процессе возникает потребность в ограничениях. С возникающими в процессе работы естественными чувствами смятения, растерянности, злости специалист должен работать на обязательных супервизиях, сопровождающих любую его деятельность.

Свои тревоги относительно вводимых правил ребенок выражает на сессии доступным ему способом – через игру. Задача специалиста – увидеть символизированные чувства и переживания ребенка и помочь с помощью интерпретационных вмешательств переработать их.

Только после того, как специалистом будет создано безопасное, доверительное пространство становится возможна, собственно, работа над теми симптомами, которые привели ребенка к специалисту.

Для цитаты: Данилова Т.Н. Терапевтические границы в игровой терапии// ОБЩЕСТВЕННЫЕ НАУКИ, 2011. №5.- С.185-191

К другим публикациям
Наверх